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中医对于胸痹的会诊及医治存在着会诊及证型模

文章作者:疾病 上传时间:2019-10-17

胸痹为一中医病名,相当于西医的冠心病。成都中医药大学附属医院贾秀兰主任医师从事中医药临床、科研和教学工作30余年,致力于心血管疾病的中医药防治研究,临床经验丰富,对疾病有独到见解,笔者有幸随师学习,颇有所获,现将其治疗冠心病经验总结如下,以供同道参考。

心系病辨治心法心为君主关乎命,心病上焦气血辨。气滞檀降血丹芎,淤行瘀化闭虫先。肺痰瓜蒌薤半夏,痰浊从脾断生源。老年补肾培元气,心肾不交交泰丸。情志不调从肝治,心和四脏最相关。注:①气滞檀降血丹芎,淤行瘀化闭虫先:气滞用檀香、降香类理气活血之药,血淤用丹参、川芎类行血之药,血瘀用三七类化瘀之药,血闭用水蛭类破血之药。②痰浊从脾断生源:肥人心病从脾论治,杜绝生痰之源。③老年补肾培元气:老年心病常从肾论治,培补元气。高血压从脉辨治高血压心法脉洪大为水多,泽泻汤加茺蔚子;脉弦劲数为肝火,天麻钩藤饮加夏枯草;脉沉缓滑为痰浊,半夏天麻白术汤;脉弦紧为外寒,葛根汤;脉细弦数为肾亏肝旺,镇肝熄风汤。降压,可加用夏枯草30~60克,钩藤30~45克(后下,不超过15分钟),泽泻30~60克。态靶结合辨治高血压中医药治疗高血压病,不能简单和头痛、眩晕挂钩,更不能以传统的头痛、眩晕分型来套用到高血压的辨证分型上。辨治高血压,除因降压为治本,辨证降压为治态,对症降压为治标。中医降压,要在充分借鉴现代中药药理成果的基础上,系统研究靶药,并要区分哪些是症靶、哪些是态靶、哪些是因靶。常用的降压药对利水,猪苓、茯苓;活血利水,益母草、泽兰、泽泻;温阳,附子、干姜;清肝,夏枯草、黄芩;通络,水蛭、地龙;解肌,葛根、罗布麻;镇肝,珍珠母、生牡蛎;镇静,牛黄、羚羊角粉;平肝,天麻、钩藤;补肾,杜仲、桑寄生;引血下行,生大黄、怀牛膝。利水降压验案患者,女,62岁。既往有高血压病史25年,服西药血压控制在150/90mmHg左右,2型糖尿病病史10年,糖尿病肾病,21nx.com血脂异常20年,脂肪肝,冠心病25年。刻下症见全身高度水肿,嗜睡,乏力,气喘,胸闷,便秘,夜尿多。诊断:水肿、喘证。证属水停瘀阻,心肾亏虚。治以利水活血、温补心肾。处方:猪苓120克,茯苓120克,白芍30克,葶苈子30克,黑顺片30克,丹参30克,红参15克,酒大黄15克,水蛭粉6克,红曲12克,生姜5片。服7剂,肿大消,茯苓增至240克。服28剂后水肿近消,诸症大减,测血压120/60mmHg。冠心病辨治心法胸痹,多由痰瘀痹阻,宜行气通阳、消痰化浊、活血化瘀。行气,枳实配降香;通阳,薤白配桂枝;消痰化浊,需调理脾胃,半夏配陈皮,人参配白术;活血化瘀,丹参配三七。老年冠心病,需培补肾气,用淫羊藿配枸杞子、附子配熟地。瓜萎薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤是治疗冠心病心绞痛的效方。方药运用:仝氏冠心痰瘀汤本方由瓜蒌30克,薤白15克,丹参15克组成。功效:化痰通阳活血。主治:痰瘀互阻之冠心病。辨证要点:胸闷痛,唇舌暗。治疗要点:喜叹气需行气疏络加降香、橘络,刺痛需化瘀通络加三七粉、全蝎粉,便秘需通腑活血加大黄、桃仁,痰多需健脾加党参、茯苓,老年需补肾加淫羊藿、枸杞子,胸阳式微加人参、附子。胸痹验案患者,女,65岁。急性广泛前壁、下壁心梗,心功能Ⅳ级,因合并糖尿病、脑梗、肾衰,无法放支架,寻求中医治疗,刻下:胸痛,每日发作3~4次,伴胸闷、汗多,予硝酸甘油等治疗未能缓解。诊断:胸痹。证属痰浊瘀阻。治以通阳泄浊、活血化瘀。予瓜蒌仁30克,干薤白30克,清半夏30克,丹参30克,三七9克,西洋参9克,五味子9克,酒大黄3克。服3剂后,胸痛未再发作。此方加减继服1年,体力明显增强,神爽。心衰辨治心法心衰重在扶阳气,通胃肠。温阳用附子,通阳用桂枝,壮阳用淫羊藿,补气用人参,敛气用山萸肉,活血用丹参、三七,利水用泽泻、茯苓,通腑用宣白承气汤。此时,胃肠道淤滞,肠胃通则气血活,气血活则脏腑健。注:山萸肉与淫羊藿,人参与附子,桂枝与茯苓,丹参与三七,杏仁与大黄,是治疗心衰的理想药对。方药运用:山茱萸敛气用山茱萸,张锡纯先生称此药为“救脱之圣药”,“救脱之力十倍于参芪也”。此话真实不虚。仝小林教授曾治一个21岁女性病人,急性左心衰,大汗淋漓,脉疾数。用山萸肉120克,急煎服,1小时后,汗收脉静。山萸肉若超过60克,酸收作用极强。敛气可以固脱,敛神可以回志,敛汗可救气阴,敛尿可治失禁。故山萸肉为救脱第一要药,配参附为绝佳组合。山茱萸固脱验案案一:患者,男,84岁。肺癌晚期,广泛转移,休克,血压几乎测不到,冷汗淋漓,意识模糊。因对儿女有交代,要回河南老家,不能病故在北京。故开车送回老家。予中药急煎,方如下:山萸肉120克,红参30克,附子60克。沿途,一小口一小口喂,车到石家庄,血压升到90/60mmHg,汗收,意识转清。回老家后一周方去世。山萸肉救脱之力如此。案二:患者,女,61岁。2型糖尿病,低钠血症,巨幼红细胞性贫血,肺部感染,心衰。经抢救,唯心力衰竭未见好转,且出现二便失禁,大便夜10余次。予山萸肉60克,红参30克。急煎1剂,取汁150毫升。服半剂,3小时后精神明显好转,剩余半剂服完后,大小便失禁消失,次日竟无大便。原方减半量再进2剂,心衰纠正出院。(沈仕伟 刘文科 于晓彤 周毅德整理)

《素问·脏气法时论篇》曰:“心病者,胸中满,胁支满,胁下痛,膺背肩胛间痛,两臂内痛,虚则胸腹大,胁下与腰相引而痛。”符合现在对胸痹的认识相关性。东汉张仲景首先明确提出“胸痹”病名,对其病因病机作了较为详细的分析,并拟定辨证论治的具体方药。

目前,中医对于胸痹的诊断及治疗存在着诊断及证型模糊化、宽泛化的缺憾,贾秀兰临证强调诊断标准的规范性,指出临床并不是具有胸痛症状,尤其是左侧胸痛的患者都是胸痹。心包疾病、食道疾病、左胸膜和肺部病变等均可引起胸痛,心脏神经症、植物神经功能紊乱患者,均可见胸痛症状,而更年期妇女更甚。因此不可盲目将胸痛等同于冠心病。

她提倡中医药与国际接轨,主张将国际公认的冠心病诊断标准作为中医胸痹的诊断标准,但其核心内容辨证分型仍是中医精髓。她认为中医“证”的思维是“有诸内必形之于外”,但四诊收集和获取的信息,有模糊性和主观性,辨证缺乏规范性和严谨性。应借助现代科学检测手段,心电图、运动试验、动态心电图等,以扩展和补充中医的四诊,建立与现代诊断技术相结合的双轨式诊断体系,辨证辨病相结合。

病因病机:胸痹的主要病机为本虚标实。本虚以气虚、阴虚为主,标实为血瘀、痰浊、阴寒等,而其中又认为瘀血所占比例最高。情志内伤也是她临证用药的一个重要指导思想,她认为情志内伤引起脏腑功能失调,忧思伤脾则运化失司,津液不得敷布,聚而为痰;郁怒伤肝,肝失疏泄,气郁化火,灼津为痰。气滞痰阻,使血行不畅,阻于心脉,则发胸痹。

辨证辨病相结合

对于稳定型心绞痛的患者,贾秀兰认为其病机多为心气虚兼夹痰浊或瘀血所致,治疗以补益心气、活血通络、化痰宣痹为主要原则,选方多用四君子汤、瓜蒌薤白半夏汤加活血化瘀之品。对于不稳定型心绞痛患者,她认为其血管的器质性病变和功能性病变同时存在,临床二者各有侧重,其发作与劳累有关或无关,可表现为气阴两虚、肝气郁结、瘀血阻滞等多种形式,治疗多选益气养阴、疏肝理气、活血化瘀之品,以其侧重的不同,方选生脉饮、丹参饮、冠心Ⅱ号方,酌情加入疏肝理气之品,并根据寒热虚实的不同,选用速效含服的中成药,如速效救心丸、麝香保心丸、苏合香丸、复方丹参滴丸等。对于无症状性心肌缺血,她指出不能因其无症状而忽视治疗。临证根据病人体质和舌脉变化处以方药,痰浊型多给予瓜蒌薤白半夏汤,气血亏虚型则用八珍汤,瘀血体质者方选血府逐瘀汤,阴虚则用六味地黄丸,阳虚体质用金匮肾气丸,并酌情疏肝行气、宁心安神之品,以阻止变证发生。

活血化瘀,贯穿始终

通过对冠心病病机的研究,贾秀兰认为,在整个病情发展过程中,瘀血始终存在于疾病的每一阶段。成因多样且复杂,外伤可致离经之血为瘀;气虚则血行不畅而为瘀血;情志不舒致气机郁结,血行不畅而致瘀血;寒邪侵犯致寒凝气滞、瘀血阻滞;邪热入血,致血热内结,热灼阴血,煎熬成瘀血。瘀血既是病理产物,又是致病因子。冠心病患者多为中老年人,随年龄增长,五脏功能减退,气虚不能运血,血行无力则瘀阻脉络,病因和病理产物交替叠加,使病情缠绵难愈。预防应着眼于前,治疗应防变于后。在治疗过程中,她强调活血化瘀的重要性,指出急性期可缓解心绞痛,中长期则可达到预防急性冠状动脉事件,改善、稳定粥样斑块,起到标本兼治,短期和中长期疗效的多重性作用。她在辨证论治的基础上,多选用桃仁、红花、丹参、赤芍等活血化瘀之品,并多用葛根于方中扩血管。

重视情志致病,提倡心理治疗

情志内伤为冠心病的一个重要发病机制。患者因诊断成立,心理负担加重,不少病人常出现悲观、忧虑,甚至失望等负面情绪,表现出排斥治疗或过度求医、过度治疗等。因此,在临床实践过程中,应强调心理治疗,医者要有仁爱之心,耐心开导病人,怡情开怀,适度锻炼,并根据病人不同的心理素质及表征,给予对应心理治疗,于方剂中可酌情加用有抗抑郁作用的银杏、柴胡、人参、佛手;有抗焦虑作用的胡黄连、野菊花、马齿苋、厚朴、苦楝子、银杏、人参;有宁心安神作用的酸枣仁、柏子仁、夜交藤、合欢皮等药物。

重视地域特色

四川地区由于气候潮湿,加之病者多有嗜食肥甘厚味,故临床痰瘀型冠心病较多。病人多见:心胸满闷,形体肥胖,痰多气短,伴倦怠乏力,纳呆,遇阴雨天发作或加重,舌质紫暗,或边有瘀斑,苔白腻或白滑,脉滑。治以通阳泄浊,豁痰开结。治疗痰湿重者,多选用瓜蒌薤白半夏汤合温胆汤加减,以瓜蒌、薤白化痰通阳、行气,半夏加枳实行气破结,加茯苓、陈皮健脾利水化饮为主,辅以活血化瘀。如心胸刺痛,舌质暗红或紫暗,有瘀斑,脉弦涩,治以活血化瘀,通阳散结,以桃红四物汤合丹参饮为主方,辅以化湿宽胸。方中桃仁,红花活血化瘀,四物汤养血活血,加丹参饮加强活血、行气止痛之功。

贾秀兰通过对冠心病病机的深入研究及大量临床实践,强调本虚标实为其基本病机,重视诊断的规范性,治疗以扶正祛邪为主,活血化瘀贯穿始终,重视情志致病,提倡心理治疗,充分发挥中医药“治未病”的特点及优势,强调整体调节,可取得满意的疗效。

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