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下气利窍,辨方证属桂枝加厚朴杏子汤合半夏厚

文章作者:疾病 上传时间:2019-10-17

处方:丹参30克,玉竹20克,瓜蒌、胆星、天竺黄、枳实、旋覆花、白果、石菖蒲各10克,黄芩、郁金、诃子、川芎、杏仁各12克。

案例

用法:水煎分3次服,每日1剂。

张某,女,54岁。2010年4月6日初诊。

功效主治:涤痰清热,下气利窍。用于治疗中风后咽神经麻痹,中医辨证属痰热阻络型。症见头晕耳胀,语言蹇涩,吞咽不利,进食作呛,半身不遂,舌质暗苔黄,脉弦数。

咳嗽1月余,呈阵发性呛咳,晚上较甚,咳时遗尿,有痰不利。伴见头痛,流清涕,讲话有鼻音,咽痒,恶风,虚汗出,大便干。舌苔白,脉细弦。辨六经属太阳、太阴合病,辨方证属桂枝加厚朴杏子汤合半夏厚朴汤加桔梗、炙枇杷叶证。处方:桂枝10克,白芍10克,炙甘草6克,清半夏15克,厚朴10克,炒苏子10克,茯苓12克,桔梗10克,炒杏仁10克,炙枇杷叶10克,生姜15克,大枣4枚。7剂,水煎服。

专家点评:创方者在治疗中风后咽神经麻痹时用诃子、白果、玉竹、杏仁。实践证明诃子、白果具有敛肺下气,清肺利咽止呛咳之功,意在尽快遏止呛咳,防止意外。

2010年4月13日二诊:咳嗽明显减轻,鼻窍清利,头痛已,畏风、汗出不明显,大便如常,仍有咽痒。舌苔白,脉细弦。辨六经属太阴病,辨方证属半夏厚朴汤加桔梗、杏仁、炙枇杷叶、诃子、炙甘草证。处方:清半夏15克,厚朴10克,炒苏子10克,茯苓12克,桔梗10克,炒杏仁10克,炙枇杷叶10克,诃子6克,炙甘草6克,生姜15克。7剂,水煎服。

药后咽痒、咳嗽止,痊愈。

体会

咳嗽为常见“小疾”,但久咳不已,每每影响患者的工作、休息,也迫使医者发出“咳嗽难医”之感慨。时方治咳,多从辨别外感、内伤入手,注重治痰为其特点;经方治咳,多从辨别阴阳、六经入手,注重治饮为其特点。

太阳集团娱乐2网址2138,关于半夏厚朴汤方证

半夏厚朴汤方证见于《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》第5条:“妇人咽中如有炙脔,半夏厚朴汤主之。”本方证叙述极其简短,后世据此将本方列为治疗痰气郁结所致梅核气的专方。但临证所见,梅核气属寒痰、湿痰郁结者少,属热痰、燥痰郁结者多,故温燥之半夏厚朴汤方往往少可用之处。《胡希恕讲伤寒杂病论》中指出:“本证当参《千金》所述:咽喉中如有烤肉阻结,吐之不出,咽之不下,心下坚满不快,胸腹胀满不舒,究其病因,当为气结、痰饮两种因素造成。”而冯世纶临证,每每用本方治疗咳嗽,恒有良效。笔者苦思不解,难道如此多的咳嗽患者都是“气结”、“痰饮”所致?一日诊毕,向冯世纶请教。冯世纶笑答:“我以前也认为是气结、痰饮,近几年在临证中重新认识本方,发现苏叶、生姜实有解表之功,本方实为治疗外邪里饮之方,试用于治疗外邪里饮咳嗽,收到很好疗效。至于为什么门诊咳嗽患者多见这一方证,是因为来诊者多已杂药乱投,或被前医误治,而所用之药多为寒凉清解,伤及太阴所致。”如外邪不显,冯世纶每以炒苏子取代苏叶。

读日本人所著《类聚方广义》时,在本方条下见有“加桔梗尤佳”,“且用苏子,其功胜于苏叶”等论述,可合参。

关于桂枝加厚朴杏子汤方证

桂枝加厚朴杏子汤方证见于《伤寒论》第18条“喘家,作桂枝加厚朴杏子佳”和第43条“太阳病,下之微喘者,表未解故也,桂枝加厚朴杏子汤主之”。对于咳嗽,通常认为由于肺气宣肃失常引起,治疗上,麻黄宣肺、杏仁降肺已成惯用组合,而桂枝配杏仁往往不被临床家重视。冯世纶在《解读张仲景医学》一书中指出:“咳喘患者不论新久,不论是慢性气管炎、咽喉炎,还是感冒等病,如排除热实证,再审有本方证则可用之。”临证见冯世纶治疗咳嗽,有汗出者而无明显热象者,常选本方治疗。如有里饮,多合用半夏厚朴汤。

对本案辨证论治的梳理

咽痒、阵发性呛咳,医者每多用祛风止痒、宣肺止咳方药;有痰不利,多加化痰利咽之品;咳时遗尿,多加补肾固涩之品;鼻窍不利,鼻流清涕,多加祛风通窍之品;虚汗、恶风,多加固表敛汗之品……如此组方,可成一大方,面面俱到,似也颇能符合治病的理法方药。冯世纶指出,治病重在方证对应,而不是随症用药。本案恶风、虚汗出,结合头痛、鼻窍不利,为太阳病桂枝汤证,调和营卫,汗出自止,绝不可见汗止汗。桂枝汤证见咳嗽为主症者,即桂枝加厚朴杏子汤证。而咳嗽较久,杂药乱投,舌苔白,脉细弦,考虑有里饮存在,故合用治太阴病之半夏厚朴汤。二方合用,太阳、太阴同治,7剂即取得显效。二诊见太阳病已解,惟余太阴,转方独治太阴而愈。至于桔梗利咽,炙枇杷叶止咳,诃子敛肺,皆为随症加减之例。

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