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随症加减即不论其证候病机如何,时方对于药物

文章作者:中医中药 上传时间:2019-11-30

临床上成方的加减是中医理论精髓——辨证论治、三因制宜等观念的具体体现。经方,尤其是以《伤寒论》所载方剂为主的经方,因其组方严谨,用药精当,疗效卓著,故临床加减应用亦可收到明显疗效。《伤寒论》方剂的加减自有其一定的规律、方式和模式。 加减用药规律 随症加减即不论其证候病机如何,只针对症状加减用药,包括如下两个方面: 据症状有无加减 症状是疾病的外在表现,而每一个证候则因其脏腑经络、气血津液之间的相互关系,而不可能单纯出现某脏某腑的病变现象。因此,所出现的症状时有时无,时多时少,治疗时除辨证立方外, 尚须随症加减。如根据有无小便不利症状加减茯苓或桂枝;小柴胡汤证心下悸、小便不利,及四逆散证小便不利都加茯苓;《伤寒论》174条方后“小便不利,当加桂”“小便自利,去桂也”。又如,半夏、生姜可止呕,凡呕吐多加半夏或生姜;如应见呕吐症状而反不呕者,则去半夏或生姜,如小柴胡汤证见“胸中烦而不呕者,去半夏”。 据或然症加减 疾病在其发展变化中,所表现出的症状与病机并非完全一致,而是在证候的主症之外,常出现一些与该证候病机不相一致的症状,此时若单纯针对证候组方则不能消除与证候不一致的症状,必须在主方之外加用治疗或然症的相应药物。如大黄黄连泻心汤证是热伤气滞而致痞, 见表虚微恶寒者,加附子成附子泻心汤;小青龙汤证的渴和小柴胡证的渴病理不同,但都去半夏加括萎根,小柴胡汤证的咳、真武汤证的咳和四逆散证的咳病机也不尽相同,都随咳症加干姜、细辛、五味子以止咳。 辨证加减是根据主证病机,结合症状,加减与病机相应的药物,包括以下四个方面: 据病势加减用药 人体气机有升降出入的不同运动形式,发病以后升降出入失常,升降反作,以药物升降浮沉之性调整运动形式的失常。其中,欲升散外出者,当遂其病势,加升散之品外散邪气,使气机恢复正常。如小柴胡汤证见不渴外有微热者, 则去人参之壅补,加桂枝以外散邪气。气机宜下降内入者,当去升散之品;肺气上逆作喘者,当助降肺气。如小青龙汤证内喘者,去麻黄之升散,加杏仁之苦降;桂枝汤证兼喘者,加厚朴、杏仁。肾气在下而反上逆者,则应平冲降逆。如桂枝加桂汤证及理中丸证脐上筑者, 去术之壅补,加桂枝平冲逆等,均是据病机趋势加减用药,以恢复气机升降出入。 据体质加减用药 以病人体质为依据进行药量加减。如白虎汤、瓜蒂散提出“亡血虚家不可与”,桂枝附子去桂加白术汤则“虚弱家及产妇宜减之”。四逆汤“强人可大附子一枚,干姜增至三两”。三物白散及十枣汤则规定强人量宜大, 羸人量宜小等, 都是以体质作为加减用药的依据。 据病情加减用药 临床用药以病情为依据加减用药,才能做到既祛除邪气,又不致误伤正气。同是少阴病,四逆汤、通脉四逆汤、白通汤,同以姜附为主药,但通过药物及用量的加减,用于治疗轻重缓急不同的病证。 据或然症病机辨证加减 在疾病变化过程中有些症状的病理与证候病理一致,但表现有轻重主次之不同,必须对那些表现突出的症状加用针对该症状的、且与证候病理相应的药物;而在某一症状不明显时,则应去掉方中与该症状相应的药物。如真武汤证中,小便利去茯苓、下利去芍药加干姜;理中丸证中,下多还用术,渴欲得水者加术足前成四两半,腹痛加人参足前成四两半,都是通过辨证进行加减的。 加减用药方式 《伤寒论》方剂加减用药的方式分为固定加减和灵活加减两种。 固定加减 即将主方进行加减后形成固定方剂,这种情况在《伤寒论》中普遍存在,比如桂枝类方的桂枝加葛根汤、桂枝加厚朴杏子汤、桂枝去芍药汤等,通过加减均已固定形成一个新的方剂。 灵活加减 是在主方的基础上根据临床症状表现加减不同药物,这种情况比较少,大约有小青龙汤、小柴胡汤、真武汤、四逆散、通脉四逆汤、理中丸等少数方剂,在方后注中依据其或然症,或者随症加减,或者辨证加减,但求“病皆与方相应者,乃服之。” 加减用药模式 《伤寒论》方剂加减用药的模式分为平行模式和递进模式两种。 平行模式 即加减原方中药物的种类或者用量。药物种类的加减是去掉原方中某药物而另加相应药物,如小青龙汤证,若渴,去半夏,加瓜蒌根三两;若微利,去麻黄,加荛花;若噎者,去麻黄,加附子;若小便不利、少腹满,去麻黄,加茯苓四两;若喘,去麻黄,加杏仁等。上述加减用药“灵活方式”中提到的,除通脉四逆汤加减外,均属平行模式加减用药。 递进模式 根据症状在原方基础上加用药物,其后依次去掉前面加入的药物再另加其他药物,最为典型的是通脉四逆汤的加减用药,“面色赤者,加葱九茎;腹中痛者,去葱,加芍药二两;呕者,加生姜二两;咽痛者,去芍药,加桔梗一两;利止脉不出者,去桔梗,加人参二两。”这种递进型加减用药方式,究竟是见一症状加用一味药物,服药后这一症状消除出现另一症状,减去前面所加药物再另加一新的药物,依次递进,描述整个治疗过程,还是行文时恐读者误解成将药物累加,故采用递进型加减的句式,需要在临床上充分验证后才能下结论。 掌握《伤寒论》方剂加减的规律、方式和模式,可在临床上灵活运用经方,以应对千变万化的疾病,只需灵活化裁,即可辨证论治,从而提高临床疗效。

经方是一个很有趣的话题,也是一个颇有争议的话题,通常认为经方是指汉代以前经典医药著作中记载的方剂,以张仲景的方剂为代表。我们知道经方组方是有其独特理论的,那么经方的经典、独特之处在哪里?本文从药味加减以及剂量变化的角度为您回答这个问题。

1.加减严谨,一药变化即成新方众所周知,经方的加减变化严谨,加减一药即另成新方。其中最典型的是桂枝汤演化出许多方剂,如桂枝加葛根汤、桂枝加附子汤等;又如小青龙汤与小青龙加石膏汤;芍药甘草汤与芍药甘草附子汤;干姜附子汤、四逆汤以及白通汤等四逆汤类方。

苓桂术甘汤与茯苓甘草汤、茯苓桂枝甘草大枣汤以及茯苓桂枝五味甘草汤等苓桂剂;栀子豉汤及其类方;白虎汤及其类方;半夏泻心汤及其类方;麻黄细辛附子汤与麻黄附子甘草汤等等。这种方药加减的严谨性,在经方之间普遍出现。

加减一药即成新方的思想,反映方药功效与所针对的病机紧密联系,药随机变,表示张仲景对于病机诊断要求的严谨性,即使是细微的变化仍需以新方名作强调。比较后世的时方,实际上亦有类似思想,但是相对而言较少出现。

如逍遥散与丹栀逍遥散,人参败毒散与荆防败毒散,白虎汤与白虎加苍术汤,理中汤与附子理中汤,四君子汤与异功散、香砂六君子汤,六味地黄丸与知柏地黄丸、杞菊地黄丸等等。时方对于药物加减即成新方的思想,虽与经方相近,但相对较少加减“一药”即成新方的情况,多为加减数药才成新方。再者,后世方书中出现这种情况的方剂为数不多,相较经方在《伤寒论》与《金匮要略》之中则有大量且密集的例证,这一点亦反映了时方对于病机的要求相对宽松。

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2.比例严谨,加减一药方中剂量亦变除了上述加减一药即成新方的特点外,张仲景在加减一药时,亦考虑到加减药物,对原方本身药物剂量的影响。

张仲景对药量的确定十分考究,量随病变,丝丝入微,剂量随药物之间的加减配伍而变化,用药法度非常严谨。这种加减一药方中剂量亦变的理论,在其他方书上甚少出现。

3.剂量严格,比例不同亦为新方除了药物加减严谨外,经方对于全方剂量的要求十分严格,其中最为突出的是“同药异方”的现象。所谓“同药异方”,即是指两方的药物组成相同,但是由于剂量不同,则命名为不同方剂。其中最为典型的是《伤寒论》的小承气汤与《金匮要略》中的厚朴三物汤,两方同由大黄、厚朴、枳实组成,但因药物剂量比例不同,功效以及所针对的病机与证候亦有不同。

这种现象单在《伤寒论》中也有不少。例如桂枝汤与桂枝加桂汤、桂枝加芍药汤,桂枝麻黄各半汤与桂枝二麻黄一汤,桂枝去芍药加附子汤与桂枝附子汤,半夏泻心汤与甘草泻心汤,四逆汤与通脉四逆汤等等。

除此以外,尚有三对方剂是在剂型上变化的“同药异方”,剂型变化亦使全方药物剂量有所改变,包括抵当汤与抵当丸,半夏散及汤的散剂与汤剂,还有理中丸以及其方后注的作汤剂之法等。

单是在《伤寒论》112首方剂之中,已经有17首方、9对方剂出现这一同药异方现象,而这一种剂量变化即成新方的情况,可以说是经方所独有,是经方与时方的明显差异,可证经方对于剂量要求严格,方中药物的剂量变化,亦对应着病机的转变,再次反映张仲景对于病机诊断要求的严谨性。

除了同药异方的情况外,一般经方的药物配伍比例亦细致入微。例如干姜与细辛的配伍,虽然在不少经方中使用,但是各方中剂量有所不同,如小青龙汤与苓甘五味姜辛汤中干姜、细辛各三两;在射干麻黄汤与茯苓五味甘草去桂加姜辛夏汤中,两药则各用二两;真武汤加减法中,干姜与细辛各只用一两。

随症加减即不论其证候病机如何,时方对于药物加减即成新方的思想。又如桂枝配甘草的配伍有五种常用比例,最多的是桂枝三两配甘草二两的3︰2比例,还有如桂枝附子汤、小青龙汤中桂枝甘草各三两的1︰1比例,但1︰1比例有葛根汤、大青龙汤中的桂枝、甘草各二两的轻量情况。

亦有两种2︰1的比例,分别为桂枝附子汤、甘草附子汤的桂枝四两配甘草二两,还有麻黄汤、茯苓甘草汤中的桂枝二两配甘草一两,各种配伍比例反映针对的病机不同。由此可知,经方的剂量考虑了药物之间的配伍,随着药物增减而需要调整方药剂量,这一种配伍比例的严谨态度,在时方中甚少出现。

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